Den Endokrine Pankreas

Pankreas

beskrive pankreas, de Langerhanske øer (alfa- og beta-celler) og hormonproduktion (primært insulin og glukagon).

Pankreas

Pankreas = bugspytkirtlen (den er både exokrin og endokrin)

Den ligger bagved mavesækken, i tæt kontakt med tolvfingertarmen (duodenum). Den består af Langerhanske øer, der ligger spredt i exokrint væv. En langerhansk ø består af:

Alfa-celle

20%. De producerer glukagon (peptidhormon).

Beta-celler

75%. De producerer insulin (peptidhormon).

Delta-celler

Findes også.

Insulin og glukagon

Produktion af insulin

beskrive at insulin produceres i beta-cellerne som pro-insulin, som i de sekretoriske granula undergår spaltning til C-peptid og insulin.

Proinsulin produceres i beta-cellerne, og ved sekretion bliver proinsulinen spaltet til et C-peptid og et insulin. Dette sker lige før sekretionen i de sekretoriske granula. Mængden af C-peptid i blodet er et udtryk for hvor meget insulin, kroppen har behov for at producere.

Produktion af glukagon

anføre at glukagon produceres i alfa-cellerne.

Glukagon produceres i alfa-cellerne...

Regulering af sekretion

beskrive regulering af sekretion.

Insulin

Glukose i blod $\uparrow$

• Pancreas sekrerer mere insulin
• Pancreas sekrerer mindre glukagon
• Fordøjelseshormoner fra tarmene stimulerer insulinsekretionen
• Det parasympatisk nervesystem stimulerer insulinsekretionen

Glukose i blod $\downarrow$

• Pancreas holder op med at sekrere insulin
• Pancreas sekrerer mere glukagon
• Inaktiviteten af fordøjelseshormoner fra tarmene mindsker insulinsekretionen
• Inaktiviteten fra det sympatisk nervesystem mindsker insulinsekretionen. (Dette sker også ved træning)

Virkninger på glukosemetabolismen

redegøre for virkninger på glukosemetabolismen.

Regulation af næringstof levels efter et måltid

Insulin stimulerer cellerne til at optage næringsstoffer under absorptionsfasen. Så hvis man har højt blodsukker, kommer der meget insulin, hvorefter leveren optager glukosen til glykogen...

Glukagon sørger for nedbrydelse af glykogen til glukose, så den øger plasmakoncentrationen af glukose og fedtsyrer i postabsorptionsfasen.

Virkninger på protein- og fedt-metabolismen

beskrive virkninger på protein- og fedt-metabolismen.

De glukosemolekyler, der er i overskud, som cellen ikke skal bruge med det samme, til energiresource for metabolisk aktivitet, opmagasineres/lagres. I skeletmuskler og lever lagres de i form af glykogen som er en korttidsenergilagring medens de i fedtvæv lagres som fedt som er en langstidenergilagring. Aminosyrer der er i overskud kan nedbrydes og bruges som energikilde, synteseres til glukose eller bruges til opbyggelse af proteiner.

Mette Lindgaards pensumbesvarelse

Glukagon stimulerer til glukoneogenesen (aminosyrer -> glukose) i leveren. Insulin øger optagele af aminosyrer til proteinsyntesen.

Den hormonelle reaktion på glukose

redegøre for organismens hormonelle reaktion på tilførsel af glukose og for dens reaktion på faldende glukose (hypoglykæmi).

Se side 634 figur 18.18 i A&P. Lige efter et måltid er glukosekoncentration høj, og dermed vil pankreas sekrere meget inuslin, så cellerne kan optage næringsstofferne.

Efter 1-2 timer vil glukosekoncentrationen falde igen (ved hypoglykæmi), og pankreas vil sekrere glukagon, så cellerne kan omdanne glykogen til glukose fra andre steder. I stedet for at optage glukose, går cellerne også over til fedt- og protein-metabolisme. Glukagon er vævsnedbrydende, dvs både på kulhydrater, fedt og protein. På den måde er glukagon med til at sikre at cellerne får en jævn tilførsel af næringsstoffer.

Leveren frigiver glukose, ketoner og triglycerider. Og det adipøse væv frigiver frie fede syrer.

Desuden stiger GH og cortisol-niveauerne også ved hypoglykæmi.

Screeningsmetoder

beskrive hyppigt anvendte screeningsmetoder til vurdering af glukosehomeostasen: måling af plasmaglukose, C-peptid og HbA1c; oral glukosebelastning.

Hyppigt anvendte screeningsmetoder til vurdering af glukosehomeostasen:

• Måling af plasmaglukose: > 7 mmol/L
• C-peptid: (blodprøve) skal være faste tal
• HbA1c : (blodprøve) gluceret hæmoglobin <7-7,5 %. Giver oplysning om det gennemsnitlige blodsukker i de forudgående 6 til 8 uger
• Oral glukosebelastning: (glukosetolerenstest, OGTT) Der indgives peroralt 75 g glukose. Patienten har diabetes mellitus, hvis plasmaglukose er > 11,0 mmol/L 2 timer efter indgift af glukose.

Diabetes

redegøre for diabetes mellitus type 1 (IDDM) og type 2 (NIDDM): forekomst, ætiologi og patofysiologi, symptomer, komplikationer og principper for undersøgelse og behandling.

Diabetes mellitus type 1

Diabetes mellitus opstår pga. destruktion af de insulinproducerende betaceller i de Langerhansske øer.

Forekomst

Prævalens i Skandinavien

0,4-0,6%. Ca. 25.000 i DK.

Incidens DK

Ca. 15 pr. 100.000 pr. år (~750/år, max. i 12-14-års-alderen). Ser ud til at være svagt stigende.

Ætiologi og patofysiologi

Ætiologien

Ukendt, men samspil mellem miljøfaktorer, kemiske forbindelser og genetisk disposition.

Genetik

~30% konkordans i monozygote tvillinger. Børn/søskende til IDDMpatienter har en risiko på 5-6% for selv at udvikle IDDM.

Patofysiologi

Udtalt insulinmangel og manglende immunrespons på stimulation af glukose. Antal af betaceller er på ca. 10% i forhold til en rask person. Lymfocytær infiltration og selektiv destruktion af betacellerne. Antistoffer mod betaceller ses hos 80-90% af patienter ved diagnosetidspunkt.

Symptomer

Subakut debut. Tørst (blodosmolariteten stiger, hvilket øger tørsten), hyppig og stor vandladning (glukosen sekreres med urinen, og vander bliver sammen med det pga det osmotiske tryk), vægttab, sult (da glukosen jo ikke optages), udtalt træthed, uoplagthed. Nedsat vækst hos børn. Rosafarvet teint (~hudfarve). Acetonelugt, bylder, synsforstyrrelser. Patienterne er normal-/undervægtige.

Komplikationer

Makroangiopati (arterier)

Aterosklerose (åreforkalkning) medførende myokardieinfarkt, apoplexia cerebri (~blodprop i hjernen), claudicatio intermittens (~anfaldsvis optrædende halten pga. arterosklerose i benenes pulsårer) og iskæmiske fodsår.

Mikroangiopati (mikroangiopati)

Fortykkelse af basalmembranen medførende retinopati (~sygdom i nethinden, som kan blive synstruende) og nefropati (~nyresygdom).

Neuropati

Afficierer isør underekstremiteter og medfører ofte neuropatiske fodsår.

Principper for undersøgelse

Patienten har diabetes mellitus, hvis han/hun enten

1. har symptomer på diabetes mellitus (tørst, hyppig og stor vandladning, uforklaret vægttab) og tilfældigt taget plasmaglukose ≥11,0 mmol/l eller
2. har en plasmaglukose ≥7,0 mmol/l ved faste. Diagnosen skal bekræftes ved gentagen test på en uafhængig dag. En oral glukosetoleranstest, OGTT, kan også foretages. Her indgives der peroralt 75 g glukose. Patienten har diabetes mellitus, hvis plasmaglukose >11,0 mmol/l 2 timer efter indgift af glukose. Værdier mellem 7,8 og 11,0 og samtidig fasteværdi <7,0 mmol/l klassificeres tilstanden som nedsat glukosetolerance, hvilket er en markør for øget risiko af kardiovaskulær sygdom og udvikling af type 2 diabetes.

Behandling

Behandlingens mål er at skabe velbefindende og arbejdsdygtighed samt at hindre udvikling af sendiabetiske komplikationer og derved forbedre patientens livskvalitet og forlænge patientens levetid. De tilsigtede behandlingsmål opnås gennem en kombination af egenomsorg kombineret med passende diæt, motion, medicinsk behandling af hyperglykæmi (~forhøjet blodsukker) og evt. antihypertensiv og lipidsænkende terapi. Behandlingen justeres løbende således, at den tilpassens patientens liv og muligheder for at opnå den bedst mulige compliance på sigt. Patienten bør kende behandlingens mål.

Glykæmiske behandlingsmål

Faste plasmaglukose 5-8 mmol/l, postprandial (~efter middag) plasmaglukose <11,0 mmol/l, HbA1c (~glykeret hæmoglobin) <7%. Patienten instrueres i selv at måle blodglukose.

Medicinsk behandling

Typisk 4-gangs insulindosering: Injektion af hurtigt virkende insulin . time før hovedmåltider (~20% af totaldosis) og injektion af middelhurtigtvirkende insulin (~40% af totaldosis) før sengetid.

Diabetes mellitus type 2

Diabetes mellitus opstår pga nedsat insulinfølsomhed, som ikke fuldt kompenseres af øget insulinsekretion. Triviel kendt som ”gammelmandssukkersyge”.

Forekomst

Prævalens i DK

for <60 år = <1%.

for 60-74 år = 5-10%

I alt: 140.000 personer med kendt NIDDM, ligeså mange med ukendt.

Incidens i DK

~10.000 nye tilfælde diagnosticeres pr. år.

Ætiologi og patofysiologi

Ætiologi

Ukendt, men samspil mellem miljøfaktorer, livsstil (bl.a. mangel på fysisk aktivitet og højt indhold af mættede fedtsyrer i kosten) og genetik.

Genetik

~40-100 % konkordans i monozygote tvillinger. Børn/søskende til NIDDM-patienter har en risiko på 30-40 % for selv at udvikle NIDDM.

Patofysiologi

NIDDM opstår, når der er et misforhold mellem insulinbehov og insulinsekretionskapacitet. Ved lette former for hyperglykæmi ses hyperinsulinæmi, men ved højere blodsukkerkoncentrationer ses aftagende plasma- insulinværdier, antageligt som udtryk for at patienterne ikke længere kan kompensere for den nedsatte insulinvirkning ved øge insulinsekretionen.

Adipøse patienter er insulinresistente og hyperinsulinæmiske og 5-10% af adipøse patienter udvikler NIDDM.

Lipotoksicitet: Øget fedtvævslipolyse medfører forhøjede koncentrationer af fedtsyrer i blodet, som forstærker hyperglykæmien ved at hæmme den insluin-stimulerede glukoseomsætning i muskelvæv.

Glukotoksicitet: Kronisk hyperglykæmi medfører insulinresistens.

Symptomer

Diagnosticeres ofte tilfældigt hos patienter med aterosklerose eller ved øjenlægekontkt. Synsforstyrrelser, neuropati, træthed, genitalkløe. Oftest overvægtige. Ofte abdominal fedme, hypertension og dyslipidæmi (~højt triglycerid, højt total kolesterol og lavt HDL-kolesterol).

Komplikationer

Som IDDM. Komplikationer tilstede hos 50% af NIDDM-patienter ved diagnosetidspunktet.

Diagnostik

Som IDDM.

Behandlingsprincipper

Behandlingsmål som IDDM. Hvis livsstilsændringer ikke giver tilstrækkelig effekt suppleres med:

Medicinsk behandling

• Normal-/let overvægtige – Betacelle-stimulerende tabletter. Virker ved at stimulere insulinsekretionen. Kan bevirke vægtøgning (3-5 kg).
• Svært overvægtige/adipøse – Metformin tabletter. Virker ved at 1) hæmme glukoneogenesen, 2) øge insulinfølsomheden og 3) mindske glukoseabsorption fra tyndtarmen.

Ved utilstrækkelig glykæmisk kontrol vha. tabletbehandling påbegyndes insulinbehandling. Behandling og forebyggelse af komplikationer er vigtigt (antihypertensiv og lipidsænkende terapi).

Det metaboliske syndrom

anføre at insulinresistens og hyperinsulinæmi ofte optræder sammen med andre kardiovaskulære risikofaktorer såsom abdominal fedme, hypertension og dyslipoproteinæmi (høj triglycerid, lav HDL), hvilket samlet betegnes ”det metaboliske syndrom”.

"Det metaboliske syndrom" indebærer at insulinresistens og hyperinsulinæmi ofte optræder sammen med andre kardiovaskulære risikofaktorer såsom:

• Abdominal fedme
• Hypertension
• Dyslipoproteinæmi (Høj LDL, VLDL og triglycerid. Lav HDL).